保険金の支払いでは保険会社と保険契約者は利益相反の関係

記事作成日：2018年7月16日

保険では保険会社は保険金を支払わなければ利益が増える一方で、保険契約者は保険金を沢山受け取りたいと考えるため、保険会社と保険契約者は利益が相反する関係になっていることに注意が必要です。また、保険金の支払いを決定するのは保険会社です。そのため、保険金の支払いを巡って保険会社と保険契約者の利害が対立してトラブルが生じる場合があります。

保険会社は保険金を支払わないと利益になる

保険会社は保険事故が発生したら保険金を支払うことになっています。しかし、保険会社は保険金を沢山支払うと利益が少なくなってしまうため、保険金をできるだけ支払わないように支払いを渋ることがあります。

保険金が本来支払われる場合でも支払いを渋ったり、損害額をできるだけ少なく見積もって保険金の支払いを少なくしようとしたりすることがあるのです。

過去には大規模な保険会社の保険金の不払いが問題となったこともあります。保険会社の支払い姿勢は昔と比較すると劇的に良くなっているとみられますが、細かなトラブルは今後も起きる可能性があり、注意が必要なのです。

保険金の支払いを決めるのは保険会社

生命保険でも損害保険でも、保険金を支払うかどうかを決めるのは保険会社になります。もちろん不服があれば裁判などで争うことも可能ですが、まず最初に保険金を支払うかどうかを判断するのは保険会社なのです。そのため、保険会社が適切な判断を行わずに恣意的に判断をすることになれば、保険契約者が損害を被ることになってしまうのです。

保険は、保険会社が保険金の支払いを判断するという点で、本質的に保険契約者が不利になりやすい性質を持っているため、保険金の支払いの決定に納得できない場合は保険会社と話し合うことが大切です。

保険契約の内容を把握しておく

保険で損をしないためには、自分が契約している保険契約の内容を細かく把握しておくことが重要です。特にどのような事故や損害が保険の対象となっているのか、どのような場合に保険金が支払われないことになっておくのかについては必ず目を通しておくことが大切です。

保険金が支払われると思っていたのに支払われなかったという場合は、保険会社の不払いの可能性もありますが、保険契約の内容をよく理解していなかったことが原因である場合もあります。

保険事故が発生したらきちんと請求する

基本的に保険金は保険契約者が保険会社に申請して支払いを請求しなければ支払われないため、きちんと請求をすることが大切です。養老保険や個人年金保険などで一定年齢の到達など明らかに保険金の支払い条件に該当する場合は保険会社が案内してくれる場合もありますが、入院、ケガ、火災、自動車事故などの保険事故は当然自ら請求しなければいけません。

どのような保険に入っているかを理解していなければ、保険事故に該当しているかどうかわからず、請求が漏れてしまうことがあるのです。

保険の対象であることに気が付かない場合もあるため注意

分かりやすい保険事故であれば保険会社に保険金の支払いを請求しようという気になりますが、保険金の支払い対象になることがあまり知られていないような保険事故は、そもそも保険金を請求しようという気にすらならないことがあります。例えば家具や家電製品を不注意で壊してしまった場合には火災保険の家財保険で補償される可能性がありますが、知らない人もいます。

また、特約などの保険金請求漏れもあります。保険会社が丁寧に教えてくれる場合は良いのですが、何も教えてくれず、特約の対象となっていることを自分が知らない場合には請求漏れとなってしまうことがあります。

保険で損をしないためには、自分が加入している保険の保障（補償）内容を把握しておく必要があります。特約についても内容を知っておくことが大切です。

告知は正しく行う

保険金が支払われない原因の1つに告知義務違反があります。告知とは保険契約をする際に保険会社が求める内容（健康状態、職業など）を保険会社に伝えることですが、保険会社は告知内容に基づいて保険契約の可否を決定するため、嘘をついたり、告知すべき内容を告知しなかった場合は、保険金が支払われない原因となることがあります。

せっかく保険料を支払い続けていたとしても、告知義務違反が原因でいざ損害が生じた時に保険金が支払われないということがあるため、告知は正しく行うことが重要です。

告知を正しく行わないことは保険会社に有利な状況を作り出してしまうため、絶対に避けなければいけません。

保険は必要最小限にする

保険は本来リスクに備えるためのものですが、保険契約の内容や保険会社の考え方次第で十分な保険金の支払いが行われないリスクがあります。そのため保険に投じるお金は必要最小限に絞って、自分の貴重なお金を保険に縛られないようにしておくことが大切です。

また、保険契約を絞ることによって保険の管理や保険契約の内容の把握が容易になるため、保険の請求漏れを防ぎやすくなります。

まとめ

保険は本質的に保険会社と保険契約者の利益が対立していて、かつ保険金の支払いを決める保険会社の立場が強いことを知っておく必要があります。
保険は保険会社の判断次第で保険金が支払われないリスクがあるため、必要最低限にとどめておくことが望ましいです。